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从来源、用途到风险，全面对比两种维D。
撰文丨南部战区总医院内分泌科 郑柯宏 李佳
维生素D作为补钙的重要制剂，能促进肠道对钙的吸收，维持中钙和磷酸盐浓度，提高钙的生物利用率[1]。
而维生素D，实际上可以分为普通维生素D与活性维生素D，它们在形式与功能上都有不同点，与补钙也息息相关，让我们一起来认识下其中的差异。
一、普通维生素D合成简介
普通维生素D指无生物活性的维生素D，最常见表现为维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇）两种形式[2]，人体主要依靠阳光照射和食物摄取合成它们。
在光照方面，人表皮中的7－脱氢胆固醇经阳光中的紫外线（波长290-315nm） 照射后转变为维生素D3前体，经温促作用后转化为维生素D3[3-4]。
在饮食方面，肝、奶、蛋黄和植物性食物能为人们提供充足的维生素D2，动物性食物（如海鱼等）则能提供较为充足的维生素D3[4]。
在化学结构上，维生素D2比起维生素D3在碳23上有一个额外的双键，在碳24上有一个甲基，结构的不同使得维生素D3与维生素D结合蛋白（D-binding protein）结合能力较强[5]，从而使维生素D3较维生素D2相比活性更强。且维生素D3吸收更完全，清除速度慢，生物利用度高[6]。
二、普通维生素D到活性维生素D的转归
普通维生素D在体内可以继续合成活性维生素D，其过程要经过两次羟化[4]。第一次羟化是在肝脏内完成，经肝内D-25羟化酶（25-hydroxylase）生成的物质为25-羟基维生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD），检测血清25OHD也是目前评估维生素D状态的最佳方法[7-8]。
在其浓度检测过程中，如果个体血清25OHD ≥50 nmol/L，就可以认为其维生素D足够[7]；第二次羟化是在肾脏进行，可以转化为1,25－二羟基维生素D[1,25-hydroxyvitamin D，1,25-(OH)2D3]。1,25-(OH)2D3是维生素D在体内最主要的活化形式，生物活性最强，是25(OH)D3活性的100倍[9]。
活性维生素D能与血液中多种靶组织中的维生素D受体 (vitamin D receptor，VDR) 结合，调节钙结合蛋白及钙调蛋白基因的表达，促进肠、肾对钙离子的吸收，对于维持钙离子的正平衡具有重要作用[10]。
三、两种维生素D的补充指南
1
普通维生素D
总体来说，普通维生素D可以作为一种兼具预防与治疗功能的激素，而活性维生素D用于治疗以骨代谢疾病为主的疾病。
普通维生素D主要作为维持骨骼健康及预防各类疾病的营养素[10]，在促进胰岛素增敏、降低心血管疾病风险和改善肌力等方面均具有一定作用[4]，对于肝肾功能正常的补充者属于更合理的方案[6]。
在实际补充中，从膳食中摄取和通过阳光的紫外线照射皮肤合成是较为经济的维生素D补充方式。冬季依靠阳光照射合成的维生素D较少，非冬季的早晨11时至下午15时是通过阳光照射补充维生素D的最佳时间段，每周3次即可达到预防维生素D缺乏的效果[4]。
在饮食补充上，适合补充的食物有：牛奶及奶制品、大豆及豆制品、蛋黄、虾米皮、海带、鱼肉，青菜等[11]（见附表1）；对于具有维生素D缺乏危险因素的人群，如年龄大、绝经后妇女等，也可以选择维生素D制剂进行补充，基于维生素D3的优点，建议首选维生素D3作为制剂补充[6、9]。具体补充剂量可见附表2。
附表1：常见食物中维生素D的含量[8]
附表2：针对不同人群维生素D剂量补充建议[4]
2
活性维生素D
活性维生素D及其类似物既是低血磷性佝偻病、骨软化症和骨质疏松等疾病[4]的治疗药物，也是肝肾功能不全的患者首选的补充药物。
活性维生素D制剂包括阿法骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇[12]等，其作用机制主要有两方面：首先活性维生素D直接促进小肠对钙、磷的吸收及肾脏对钙离子的重吸收，其次还能调节破骨细胞对骨的重吸收，以维持血浆钙水平稳定[13]。
对于肝功能不全的患者，补充不需要经肝代谢直接起效的骨化三醇[6]是必要的。活性维生素D补充对于保护肝功能，防止肝硬化的发展具有重要意义[14]；对于肾功能不全的患者，活性维生素D及其类似物适用于3-5期慢性肾脏病（CKD）患者，能起到延缓病情进展、减少蛋白尿、维持钙磷平衡等作用[8、15]。
用活性维生素D进行治疗时需要把控好适应症及剂量，不仅需要对于病情进行病因治疗（如骨质疏松症病人进行雌激素药物治疗等），还需要警惕活性维生素D的狭窄治疗窗口，易引起高血钙及高尿钙[16]。在用药时要加强对患者钙离子的监测，及时改变剂量，以免出现尿路结石等副作用。
四、结语
普通维生素D与活性维生素D最主要的区别在于是否有生物活性，在补充它们时分别有不同的适应情况。我们可以根据自身不同需要，通过饮食、晒太阳乃至维生素D制剂等方法补充普通维生素D；在用活性维生素D补充时需要严格把控适应症和剂量，警惕其带来的副作用。
审核专家
李 佳
南部战区总医院 内分泌科主任
医学博士，研究生导师
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会继发性骨质疏松学组副组长
广东省医学会内分泌分会常委
广东省医学会糖尿病分会常委
广东省医师协会内分泌科医师分会常委
广东省医师协会骨质疏松与骨矿盐分会常委
广东省老年保健协会骨质疏松预防与康复专委会主任委员
SCI、核心期刊发表论文60余篇
主编、参编、参译专著5部
近年主持国家、军队、省部级基金5项
授权专利9项
多次担任大会同声翻译
参考文献：
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本文审核丨南部战区总医院内分泌科主任 李佳 责任编辑丨蕾蕾
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